抗HIV治療ガイドライン（2024年3月発行）

5．治療薬の選択

　小児HIV感染症においても抗HIV薬3剤以上の併用療法を行い、ウイルスの複製をできる限り抑え込むのが基本である。ウイルス量が成人よりも高い小児では、4剤併用のほうが3剤併用よりも効果が高い可能性を示唆する報告も以前は散見されたが^{12, 21）}、いずれも症例数が少なく、臨床的な予後改善において現在の抗HIV薬による3剤併用が4剤併用より劣るというエビデンスはない。現在の初回治療の原則は、成人と同様、バックボーンのNRTI 2剤に、INSTI、 NNRTIもしくはrtvでブーストしたPIをキードラッグとして組み合わせる3剤併用療法である（表XV-4、図XV-1, 2）。

　バックボーンとして推奨される2NRTIsは、誕生から1ヵ月未満はAZT or ABC＋（3TC or FTC）（AZTはAI^＊、ABCはBIII）、1ヵ月以上はABC＋（3TC or FTC）（1〜3ヵ月はBIII、3ヵ月以上はAI）である。2歳以上は体重14kg以上でCcr推定値が30mL/min以上あれば、配合剤としてのTAF /FTC（デシコビ^®HT）がINSTIあるいはNNRTIとの組み合わせで推奨され（体重14kg〜25kgで使用できる低容量のTAF/FTCが米国で承認されたが2024年3月現在日本で入手使用できない）、体重35kg以上になればCcr推定値が30mL/min以上でTAF/FTC（デシコビ^®LT）がPIとの組み合わせで推奨される（AI^＊）。

　キードラッグとして推奨されるINSTIは、BIC、DTG、EVG、RAL がFDAに承認されているが、第2世代のINSTIであるBICとDTGは、第1世代のINSTIであるRALやEVGと比較して耐性バリアが高く^{22, 23）}、また、サブタイプBのHIVに対する活性が高い可能性がある^{24, 25）}。第一選択としては、生直後から4週未満かつ体重2kg以上で、RAL（米国FDAは生直後から使用できる乳幼児用製剤を認可）（AI^＊）である。4週以上で体重が3kg以上はDTG（AI^＊）が推奨される。2歳以上かつ体重14kg以上の思春期を含む小児では配合錠BIC/TAF/FTC（ビクタルビ^®）としてのBIC（AI^＊）も推奨される（体重14kg〜25kgで使用できる低容量のBIC/TAF/FTCが米国で承認されたが2024年3月現在日本で入手使用できない）。

　キードラッグの第一選択として推奨されるNNRTIは、生後2週未満のNVPのみである。NVPは2週以上3歳未満では代替処方に位置付けられ（AI）、2ヵ月以上3歳未満でLPV/rtvと比較した場合の治療失敗率が高かったとする研究があり適応が限られる^26）。

　キードラッグの第一選択として推奨されるPIは、修正在胎期間42週以上かつ生後2週以上から4週未満でLPV/rtvのみである（AI）。

　CCR5阻害剤であるMVCは、FDAでは満期産かつ2kg以上の治療経験のある児について適応承認されているが、US-DHHS2024では推奨されていない。

　以下に推奨されるキードラッグを年齢順に再掲する。

• 生後2週未満の新生児：ネビラピン(NVP)
• 生後4週未満で体重2kg以上の新生児：ラルテグラビル（RAL）
• 生後2週以上～4週未満の新生児：ロピナビル・リトナビル（LPV/r）
• 生後4週間以上、体重3kg以上の乳幼児・小児：ドルテグラビル（DTG）
• 2歳以上で体重14kg以上の小児：DTGまたはビクテグラビル（BIC）
  ただし、BICは配合錠（BIC/TAF/FTC）としてのBIC（体重14kg〜25kgで使用できる低容量のBIC/TAF/FTCが米国で承認されたが2024年3月現在日本では入手使用できない）
• 12歳以上かつ性成熟度sexual maturity rating; SMR StageIV-Vの思春期：成人と同様

　治療開始に当たってはアドヒアランスと耐性の関係を患者と保護者にしっかり説明しておかねばならない。低年齢では薬剤の味（リトナビル含有シロップで問題となりやすい）と剤形（パウダー、シロップ、錠剤など）が忍容性に大きく影響する。また最近では、年齢や体重により小児においても1日1回1錠の製剤（STR）が使用可能になってきている。小児で使用可能なSTRを表XV-4-5に示す。第一選択薬に推奨されている場合でも流通、剤形の問題で我が国では選択できない場合があり、考慮が必要である。

　AZTの単剤投与は、HIV感染の有無が不明の生後6週未満の新生児感染予防に限るべきであり、ひとたび感染が確認された場合は、（表ⅩV-4-1〜5と表ⅩV-4-1脚注を参照し）直ちに多剤併用治療を開始すべきである（治療を遅らせる場合でも、AZT単剤投与は中止すべきである）。米国では治療開始前の小児が薬剤耐性ウイルスを持っている頻度が上昇してきており、その耐性パターンは母子感染予防のため母親に投与されていたレジメンから推定するのは困難とされる。現在では、初回治療を開始する前にgenotypeによる薬剤耐性検査を行うことが推奨されている。（ただし、薬剤耐性検査を行ってから治療するほうが、治療の成功率が高いという明確なデータはまだない）。

　図XV-1, 2に現在推奨される年齢別の治療薬の組み合わせ、表XV-4-1〜5に各治療薬の小児用量と留意点をまとめた。小児でのRCTは限られていることから、推奨処方の多くは、成人での臨床試験のデータと、小児でのphase I/II試験における安全性・薬物動態データに基づいて提唱されている。表XV-4-1〜5は米国での薬剤の認可に基づいて作成したが、小児用量は成人におけるほど確立しておらず、新しいデータが出るたびにしばしば変更が加わるので、いつも最新の情報を確認していただくことをお勧めする。新生児・乳児ではとりわけ血中濃度の個人差が大きくなるので、薬剤血中濃度のモニター（TDM）も考慮される。12歳以上で思春期後期（SMR Ⅳ-Ⅴ）の薬剤選択は成人のガイドラインに準拠する。

図XV-1　小児の初回治療として選択すべき抗HIV薬の組み合わせ
（EACS Guidelines2023およびUS-DHHS 2024より作成）

図XV-2　小児の初回治療として選択すべき2NRTIsの組み合わせ
（EACS Guidelines2023およびUS-DHHS2024より作成）

表XV-4-1　小児の主な抗HIV治療薬（NRTI）（US-DHHS 2024より作成）

表XV-4-2　小児の主な抗HIV治療薬（NNRTI）

表XV-4-3　小児の主な抗HIV治療薬（PI）

表XV-4-4　小児の主な抗HIV治療薬（INSTI）

表XV-4-5　小児の主な抗HIV治療薬（STR）