V初回治療に用いる抗HIV薬の選び方
5．内服しやすさ（服薬率の維持）への配慮
PatersonらはARTを開始した症例で血中HIV RNA量が400コピー/mL未満を達成できたか否かを服薬率ごとに検討した結果で、服薬率が95％を下回ると十分な治療成績が得られないことを示している（図V-1-1）73）。しかし、この報告の対象者は新規に治療を開始した者ばかりではなく、また現在では標準的でないrtvを併用しないPI（unboosted PI）を含む組み合わせに限定されている。より最近のARTにおいては血中HIV RNA量が200コピー/mL未満の達成率は、服薬率が90％以上で98.9％、服薬率80〜90％では96.5％であったと報告されている（図V-1-2）74）。ウイルス抑制に求められるアドヒアランスはレジメンによって異なるという報告もある75）。個々の症例において100％の服薬率を目指すべきであるが、従来よりも耐性バリアの高い薬剤が主流に使用されるようになっており、95％以上の服薬率を強調するよりも後述のように飛び飛びの中途半端な内服をしないことを強調することが重要になってきている。
服薬率を維持するためのポイントは、患者のライフスタイルに合わせた薬を一緒に選ぶことである。関連する要素としては錠剤数、内服回数、食事の制限がある。1日の内服錠数が少ないほど服薬率とウイルス抑制率が高いというデータ76）の一方で、初回治療においてSTR（1日1回1錠）でも1日1回2錠でもウイルス学的効果は類似という最近の報告もある77）。質の高いエビデンスはないが、STRは一般的に推奨され、患者とのシェアド・ディスィジョン・メイキングが重要である3）。食事時間がまちまちな場合には食事の制限のない薬剤のほうが服薬アドヒアランスを保ちやすい。
現在はSTRで初回治療が開始される割合が高くなり服薬率維持はより容易になったが、本人のモチベーションなくしては治療は成功しないため、ART開始にあたっては、無症状でも治療することの意義、服薬率の維持・通院の維持の重要性について患者に理解してもらえるよう説明する。U=U（第III章参照）についても治療開始までに伝えるとよい。被災時にも治療の中断は避けるべきもしくは最短期間であるべき79）なのはいうまでもないが、薬がどうしても手に入らない場合には、通常通りの内服後、一定期間休薬した方が1日おきなど飛び飛びに内服して長持ちさせるよりも薬剤耐性ウイルスを誘導しにくいことをあらかじめ患者に伝えておくことは重要である。服薬率を維持するために重要と思われるポイントを表V-7に箇条書きにした。厚生労働行政推進調査事業費補助金エイズ対策政策研究事業「HIV感染症および血友病におけるチーム医療の構築と医療水準の向上を目指した研究」班では、「HIV診療における外来チーム医療マニュアル」を作成して服薬率維持のために医療従事者に必要なポイントを提供している78）。
図V-1-1 服薬率と抗HIV療法の成功率の関係
Paterson et al. Ann Intern Med. 133: 21, 2000より作成。
図V-1-2 服薬率と抗HIV療法の成功率の関係
Cordon LL, et al. AIDS Patient Care STDs 2015 Jul:29(7);384より作成。