抗HIV治療ガイドライン（2025年3月発行）

5．治療薬の選択

　治療開始にあたっては、抗HIV薬3剤の併用療法を行い、ウイルスの複製をできる限り抑え込むのが基本である。ウイルス量が成人よりも高い小児では、4剤併用のほうが3剤併用よりも効果が高い可能性を示唆する報告も以前は散見されたが^{11, 29）}、いずれも症例数が少なく、臨床的な予後改善において現在の抗HIV薬による3剤併用が4剤併用より劣るというエビデンスはない。現在の初回治療の原則は、バックボーンのNRTI 2剤とINSTIのキードラッグの3剤による抗レトロウイルス療法（ART）を開始することを推奨している。状況によっては、2種類のNRTIに加え、キードラッグとしてNNRTIまたはブーストしたPIを加えたARTレジメンが初期治療（AI^＊）に適応されることもある。表XV-3に現在推奨される年齢別の治療薬の組み合わせ、表XV-4-1〜5に各治療薬の小児用量と留意点をまとめた。小児でのRCTは限られていることから、推奨処方の多くは、成人での臨床試験のデータと、小児でのphase I/II試験における安全性・薬物動態データに基づいて提唱されている。表XV-4-1〜5は米国での薬剤の認可に基づいて作成したが、小児用量は成人におけるほど確立しておらず、新しいデータが出るたびにしばしば変更が加わるので、いつも最新の情報を確認していただくことをお勧めする。新生児・乳児ではとりわけ血中濃度の個人差が大きくなるので、薬剤血中濃度のモニター（TDM）も考慮される。12歳以上で思春期後期（SMR IV-V）の薬剤選択は成人のガイドラインに準拠する。成人の比較試験ではINSTIを含むレジメンは、PIを含むレジメンやNNRTIを含むレジメンと比較して優れた有効性を示すことが示されており^{30, 31）}、乳幼児、小児、青少年においてもこれらの薬剤のPK、安全性、忍容性、有効性を評価する研究報告が増加してきている。

表XV-3　推奨される初回レジメン

表XV-4-1　小児の主な抗HIV治療薬（NRTI）（US-DHHS 2024より作成）

表XV-4-2　小児の主な抗HIV治療薬（NNRTI）

表XV-4-3　小児の主な抗HIV治療薬（PI）

表XV-4-4　小児の主な抗HIV治療薬（INSTI）

　治療開始に当たってはアドヒアランスと耐性の関係を患者と保護者にしっかり説明しておかねばならない。また、小児から思春期にかけては、精神的な成長とともにアドヒアランスが急に変動しやすいことも指摘されており、成人以上にアドヒアランスの維持には配慮が必要となる^32）。

　低年齢では薬剤の味（リトナビル含有シロップで問題となりやすい）と剤形（パウダー、シロップ、錠剤など）が忍容性に大きく影響する。また最近では、年齢や体重により小児においても1日1回1錠の製剤（STR）が使用可能になってきている。小児で使用可能なSTRを表XV-4-5に示す。第一選択薬に推奨されている場合でも流通、剤形の問題で我が国では選択できない場合があり、考慮が必要である。

表XV-4-5　小児の主な抗HIV治療薬（STR）

　推奨されるキードラッグは、INSTI、NNRTI、PIがある。INSTIについては、第一世代のRALは、生後30日未満の乳児への使用がFDAに承認された唯一の薬剤であるが、RALよりも有効性が高く、耐性バリアが高い第2世代のINSTI（年齢と体重に応じてDTGまたはBIC）を用いたINSTIベースのレジメンが推奨される。現在進行中のDANCE試験では、12歳以上18歳未満で体重25kg以上の未治療の青少年を対象に、初回レジメンとしてDTG/3TCを評価しており、安全性と有効性は成人と同等であったと報告している^33）。これらの知見に基づき、FDAは年齢12歳以上、体重25kg以上の青少年に対するDTG/3TCを初回治療として承認した。しかし、DHHSガイドラインでは、小児の初回レジメンとしては推奨しておらず、DTG/3TC内服時は厳格なモニタリングを推奨している。わが国では、12歳以上かつ40kg以上で保険適応がある。

　第一選択として推奨されるNNRTIは、生後2週未満のNVPのみである。NVPは2週以上3歳未満では代替処方に位置付けられ（AI）、2ヵ月以上3歳未満でLPV/rtvと比較した場合の治療失敗率が高かったとする研究があり適応が限られる^34）。

　PIは、第一選択として推奨される薬剤はないが、代替薬として修正在胎期間42週以上かつ生後2週以上から2歳未満でLPV/rtvが推奨されている（AI）。しかし、わが国では、LPV/rtvの液剤が入手できなくなったため、臨床現場では使用困難である。

　CCR5阻害剤であるMVCは、FDAでは満期産かつ2kg以上の治療経験のある児について適応承認されているが、US-DHHS2024では推奨されていない。

　バックボーンとして推奨される2NRTIsは、AZTまたはABC＋3TCまたはFTC、2歳以上かつ14kg以上でCcr推定値が30mL/min以上あれば、配合剤としてのTAF /FTC（デシコビ^®HT）がINSTIあるいはNNRTIとの組み合わせで推奨される。外国人でABCの使用前にはHLA-B^＊5701対立遺伝子が陰性であることを確認する必要がある。また、わが国では、FTC単剤の入手が困難である点、体重14kg〜25kgで使用できる低容量のTAF/FTCが米国で承認されたが2025年3月現在日本で入手使用できない点に注意が必要である。体重35kg以上になればCcr推定値が30mL/min以上でTAF /FTC（デシコビ^®LT）がPIとの組み合わせで推奨される（AI^＊）。

　AZTの単剤投与は、HIV感染の有無が不明の生後6週未満の新生児感染予防に限るべきであり、ひとたび感染が確認された場合は、（表ⅩV-4-1〜5と表ⅩV-4-1脚注を参照し）直ちに多剤併用治療を開始すべきである（治療を遅らせる場合でも、AZT単剤投与は中止すべきである）。米国では治療開始前の小児が薬剤耐性ウイルスを持っている頻度が上昇してきており、その耐性パターンは母子感染予防のため母親に投与されていたレジメンから推定するのは困難とされる。現在では、初回治療を開始する前にgenotypeによる薬剤耐性検査を行うことが推奨されている。（ただし、薬剤耐性検査を行ってから治療するほうが、治療の成功率が高いという明確なデータはまだない）。