抗HIV治療ガイドライン(2022年3月発行)

XV小児、青少年期における抗HIV療法

6.抗HIV療法の変更

 治療変更が考慮されるのは、治療の失敗、副作用や服薬困難、他のレジメンの方が現在のレジメンよりも優れているという新しいデータが示された場合、などである。

 このうち治療の失敗は、ウイルス学的・免疫学的・臨床的の3つの指標から判断され、通常は、まずウイルス学的失敗が最初に起き、続いて免疫学的な指標の低下が起きて、最終的に臨床的な失敗へとつながる。しかし、小児では、ウイルス学的失敗の判断が成人以上に難しい。これは、小児(特に乳児)の血中HIV RNA量が成人と比べると高く、ウイルス量の減少に時間を要することと、強力な治療を行っていても血中HIV RNA量を検出感度以下にできないことがしばしばあることによる。血中HIV RNA量が1,000から50,000コピー/mLで検出され続けている治療児でも、高いCD4数を保てて、臨床的によい経過をたどっていることもある。しかし、ウイルス複製を十分に抑えきれていなければ、耐性変異獲得のリスクは高まると考えられ、どの程度のウイルス量が持続して残存することまでを許容するかに関しては、専門家の間でもまだ議論がある。表XV-5に、現在の米国のガイドラインが提唱する治療失敗の判断指標をまとめた。治療失敗の判断は慎重に行う必要があり、1回の検査値だけで判断することは戒めねばならない。

 成人同様に小児でも治療の失敗と鑑別すべき病態として免疫再構築症候群immune reconstitution inflammatory syndrome:IRISがある。小児では結核、BCG、水痘帯状疱疹によるIRIS報告が多く、他に非結核性抗酸菌症、単純ヘルペス、クリプトコックス、肺炎球菌敗血症、重症脂漏性湿疹もあげられている23)。IRISでは通常治療薬を変更・中止しないが、ステロイドを併用することが多い(X章参照)。

表XV-5 小児HIV感染症において治療変更を考慮する場合
ウイルス量による判断
(1週間以上の間隔をおいた2回以上の検査値を見て判断する)
  • 治療によるウイルス量の低下が不十分

    治療開始8-12週後においてもウイルス量がベースラインから1.0log10以上減少しないか、治療開始後6ヵ月してもウイルス量が200コピー/mL未満にまで減少しない場合。

  • ウイルス量の再上昇

    いったん検出感度以下にまで減少したHIV-RNAが、たびたび検出されるようになった場合。
    ときに1000コピー/mL未満の低いウイルス量が検出されることはよくあるので、ウイルス学的失敗と考えなくてもよいが、1000コピー/mLを超えるウイルス量が続けて検出されたときはウイルス学的失敗を疑う。

免疫学的側面からの判断
(1週間以上の間隔をおいた2回以上の検査値を見て判断する)
  • 治療による免疫の改善が不十分

    5歳未満でCD4<15%の高度の免疫低下がある患児で、最初の1年間の治療でCD4が5%以上改善しない場合。
    5歳以上ではCD4<200/μLの高度の免疫低下がある患児で、絶対数で50/μL以上の改善が最初の1年で見られない場合。

  • 免疫低下の持続

    5%以上のCD4陽性Tリンパ球の減少が持続する場合(5歳以上では、CD4陽性Tリンパ球の絶対数が治療前のベースラインよりも低下する場合)。

臨床的側面からの判断
  • 進行性の神経発達遅延。
  • 栄養が十分なのに成長障害(体重増加速度の持続的低下)が認められる場合。
  • AIDS指標疾患の再燃・持続や、他の重大な感染症が見られる場合。

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