抗HIV治療ガイドライン(2022年3月発行)

XV小児、青少年期における抗HIV療法

5.治療薬の選択

 小児HIV感染症においても抗HIV薬3剤以上の併用療法を行い、ウイルスの複製をできる限り抑え込むのが基本である。ウイルス量が成人よりも高い小児では、4剤併用のほうが3剤併用よりも効果が高い可能性を示唆する報告も以前は散見されたが12, 21)、いずれも症例数が少なく、臨床的な予後改善において現在の抗HIV薬による3剤併用が4剤併用より劣るというエビデンスはない。現在の初回治療の原則は、成人と同様、バックボーンのNRTI 2剤に、INSTI、NNRTIもしくはrtvでブーストしたPIをキードラッグとして組み合わせる3剤併用療法である(表XV-4、図XV-1, 2)

 バックボーンとして推奨される2NRTIsは、誕生から1ヶ月未満はAZT+(3TC or FTC)(AI*)、1ヵ月以上はABC+(3TC or FTC)(AI)である。6歳以上は体重25kg以上でCcr推定値が30mL/min以上あれば、配合剤としてのTAF/FTC(デシコビHT®)がINSTIあるいはNNRTIとの組み合わせで推奨され、体重35kg以上になればCcr推定値が30mL/min以上でTAF/FTC(デシコビLT®)がPIとの組み合わせで推奨される(AI*)。

 キードラッグの第一選択として推奨されるINSTIは、生直後から4週未満かつ体重2kg以上で、RAL(米国FDAは生直後から使用できる乳幼児用製剤を認可)(AI*)である。4週以上で体重が3kg以上はDTG(AI*)が推奨される。6歳以上かつ体重25kg以上の思春期を含む小児では配合錠BIC/TAF/FTC(ビクタルビ®)としてのBIC(AI*)も推奨される。

 キードラッグの第一選択として推奨されるNNRTIは、生後2週未満のNVPのみである。NVPは2週以上3歳未満では代替処方に位置付けられ(AI)、2カ月以上3歳未満でLPV/rtvと比較した場合の治療失敗率が高かったとする研究があり適応が限られる22)

 キードラッグの第一選択として推奨されるPIは、修正在胎期間42週以上かつ生後2週以上から4週未満でLPV/rtvのみである(AI)。

 CCR5阻害剤であるMVCは、FDAでは満期産かつ2kg以上の治療経験のある児について適応承認されているが、US-DHHS2021では推奨されていない。

 以下に推奨されるキードラッグを年齢順に再掲する。

  • 生後2週未満:NVPまたは体重2kg以上ならばRAL
  • 生後2週以上4週未満:LPV/rtvまたは体重2kg以上ならばRAL
  • 生後4週以上6歳未満かつ体重3 kg以上:DTG
  • 6歳以上かつ25kg以上:DTGもしくは配合錠(BIC/TAF/FTC)としてのBIC
  • 12歳以上かつStageⅣ、Ⅴ以上の思春期:成人と同様

 治療開始に当たってはアドヒアランスと耐性の関係を患者と保護者にしっかり説明しておかねばならない。低年齢では薬剤の味(リトナビル含有シロップで問題となりやすい)と剤形(パウダー、シロップ、錠剤など)が忍容性に大きく影響する。また最近では、年齢や体重により小児においても1日1回1錠の製剤(STR)が使用可能になってきている。小児で使用可能なSTRを表XV-4-5に示す。第一選択薬に推奨されている場合でも流通、剤形の問題で我が国では選択できない場合があり、考慮が必要である。

AZTの単剤投与は、HIV感染の有無が不明の生後6週未満の新生児感染予防に限るべきであり、ひとたび感染が確認された場合は、(表XV-4-1~5と表XV-4-1脚注を参照し)直ちに多剤併用治療を開始すべきである(治療を遅らせる場合でも、AZT単剤投与は中止すべきである)。米国では治療開始前の小児が薬剤耐性ウイルスを持っている頻度が上昇してきており、その耐性パターンは母子感染予防のため母親に投与されていたレジメンから推定するのは困難とされる。現在では、初回治療を開始する前にgenotypeによる薬剤耐性検査を行うことが推奨されている。(ただし、薬剤耐性検査を行ってから治療するほうが、治療の成功率が高いという明確なデータはまだない)。

 図XV-1, 2に現在推奨される年齢別の治療薬の組み合わせ、表XV-4-1~5に各治療薬の小児用量と留意点をまとめた。小児でのRCTは限られていることから、推奨処方の多くは、成人での臨床試験のデータと、小児でのphase I/II試験における安全性・薬物動態データに基づいて提唱されている。表XV-4-1~5は米国での薬剤の認可に基づいて作成したが、小児用量は成人におけるほど確立しておらず、新しいデータが出るたびにしばしば変更が加わるので、いつも最新の情報を確認していただくことをお勧めする。新生児・乳児ではとりわけ血中濃度の個人差が大きくなるので、薬剤血中濃度のモニター(TDM)も考慮される。12歳以上で思春期後期(性成熟度sexual maturity rating;SMR IV~V)の薬剤選択は成人のガイドラインに準拠する。

図XV-1 小児の初回治療として選択すべき抗HIV薬の組み合わせ(EACS Guidelines2021およびUS-DHHS 2021より作成)
生後から12歳およびそれ以降に使用する抗HIV薬の「推奨組み合わせ」と「代替組み合わせ」を時間軸とともに示している。
図XV-2 小児の初回治療として選択すべき2NRTIsの組み合わせ(EACS Guidelines2021およびUS-DHHS 2021より作成)
生後から12歳およびそれ以降に使用する2NRTIsの「推奨組み合わせ」と「代替組み合わせ」を時間軸とともに示している。
表XV-4-1 小児の主な抗HIV治療薬(NRTI)(US-DHHS 2021より作成)
ジドブジン(レトロビル)
薬剤名 ジドブジン(レトロビル)
AZT, ZDV
国内で利用出来る小児用剤形 注射薬
シロップ
特記事項 在胎37週未満の母子感染ハイリスク**ではAZT/3TC/NVPまたはAZT/3TC/RALの投与が推奨される。
6週から18歳までの小児では体重換算の用量調節も可で、4-9kgでは12mg/kg 9-30kgでは9mg/kg 30kg以上は300mgを1日2回POとする。
条件が整えばABCあるいはTAFへ変更する。
小児への投与量 生後6週まで(母子感染のリスクが低い場合***は生後4週まで)母子感染予防量として、それ以降は治療量として用いる。
静脈投与では経口量の75%を用いる。在胎週数別に以下の量を1日2回投与する。
いずれも服薬は生後6-12時間以内に開始する。
(在胎30週未満) 生後4週まで2mg/kg、以後生後8~10週まで3mg/kg、それ以後12mg/kg。
(在胎30週以後35週未満) 生後2週まで2mg/kg、以後生後6~8週まで3mg/kg、それ以後12mg/kg。
(在胎35週以後) 生後4週まで4mg/kg、それ以後12mg/kg。
小児(6週から18歳まで) 180-240mg/m2 POを1日2回。
体重30kg以上の小児および思春期 300mgを1日2回。
ラミブジン(エピビル)
薬剤名 ラミブジン(エピビル)
3TC
国内で利用出来る小児用剤形 液剤
特記事項 抗HBV作用あり。
小児への投与量 ハイリスク母子感染予防量、治療量ともに以下の量を1日2回投与する。
在胎週数32週以降の新生児期(生後4週まで) 2mg/kg
生後4週から3ヵ月まで 4mg/kg、
生後3ヵ月から3歳まで 5mg/kg(最大150mg)。
3歳以上は 5mg/kg(最大150mg)を1日2回か、10mg/kg(最大300mg)を1日1回。
エムトリシタビン(エムトリバ)
薬剤名 エムトリシタビン(エムトリバ)
FTC
国内で利用出来る小児用剤形  
特記事項 米国では液剤あり。
抗HBV作用あり。
小児への投与量 新生児/乳児(生後3ヵ月まで) 3mg/kgを1日1回
小児(3ヵ月から17歳) 6mg/kgを1日1回(最大240mgまで)
体重33kg以上では200mg cap.1日1回
アバカビル(ザイアジェン)
薬剤名 アバカビル(ザイアジェン)
ABC
国内で利用出来る小児用剤形 液剤
特記事項 HLA-B*5701の検査をしてからの使用を米国では推奨
小児への投与量 生後3ヵ月未満の児については、近年の報告で安全性が示された。
投与する場合は、1ヵ月以上3ヵ月未満では、8mg/kgを1日2回投与する

小児(3ヵ月以降) 8mg/kg(最大300mg)を1日2回、または16mg/kg(最大600mg)を1日1回
*思春期には300mgを1日2回または600mgを1日1回
テノホビルアラフェナミド
薬剤名 テノホビルアラフェナミド
TAF
国内で利用出来る小児用剤形  
特記事項 抗HBV作用あり。
しかし、重症の肝炎がある場合には推奨しない。
テノホビルのプロドラッグ。
腎機能と骨密度への影響が少ない。デシコビ®(DVY)等の合剤がある。
小児への投与量 Ccr<30mL/minでは使用を控える。
(DVY)体重25kg以上の児から思春期、成人まで
25kg以上35kg未満
TAF25mg/FTC200mgとして1日1錠(NNRTIかINSTIと合わせて)
35kg以上
NNRTIかINSTIと合わせる場合、TAF25mg/FTC200mgとして1日1錠
boostedPI(cobiかリトナビル併用)の場合、TAF10mg/FTC200mgとして1日1錠
表XV-4-2 小児の主な抗HIV治療薬(NNRTI)
ネビラピン(ビラミューン)
薬剤名 ネビラピン(ビラミューン)
NVP
国内で利用出来る小児用剤形 シロップ
特記事項 2歳以上では、最初の2週間は半量、つまり1日1回で開始し、皮疹などの副作用がないことを確認後に1日2回のフルドーズに上げる。
小児への投与量 ハイリスク母子感染予防または治療量として、
  • 生後1ヵ月未満
    (在胎34週以上37週未満)4mg/kgを1日2回で開始し、生後1週から6mg/kgを1日2回に増量する。
    (在胎37週以上)6mg/kgを1日2回で開始。
  • 生後1ヵ月以上8歳未満 200mg/m2(最大200mg)を1日2回。
  • 8歳以上120~150mg/m2(最大200mg)を1日2回。
リルピビリン(エジュラント)
薬剤名 リルピビリン(エジュラント)
RPV
国内で利用出来る小児用剤形  
特記事項 TDF/FTCとの合剤あり(コンプレラ®配合錠)。
小児への投与量 HIV RNA量が100,000コピー/mL以下で12歳以上かつ体重35kg以上の思春期から成人まで
RPV25mg/TDF300mg/FTC200mgとして1日1錠。
表XV-4-3 小児の主な抗HIV治療薬(PI)
ロピナビル・リトナビル配合剤(カレトラ)
薬剤名 ロピナビル・リトナビル配合剤(カレトラ)
LPV/rtv
国内で利用出来る小児用剤形 液剤
特記事項 /kg換算と/m2換算の投与量調節法があるが、/m2換算の方式を示す。米国には100mgLPV/25mgRTVの小児用錠もある
小児への投与量 修正在胎期間42週未満、かつ生後14日未満では毒性が高く、原則として禁忌
乳児(14日以上12ヵ月未満)
LPV/rで300mg/75mg/m2(または16mg/4mg/kg)を1日2回
小児(12ヵ月以上18歳以下)
LPV/rで300mg/75mg/m2(最大400mg/100mg)を1日2回
アタザナビル(レイアタッツ)
薬剤名 アタザナビル(レイアタッツ)
ATV
国内で利用出来る小児用剤形  
特記事項 6歳未満の小児への適切な投与量のデータは不十分。また、3ヵ月未満では高ビリルビン血症のリスクのため使用すべきでない。稀に慢性腎障害。
小児への投与量 新生児/乳児 使用を認められていない
米国には3ヵ月以上、体重5kg以上にパウダー製剤もある
小児(6歳以上13歳未満)では、カプセル製剤で下記を
1日1回食事とともに
 15kg以上35kg未満 ATV 200mg + RTV 100mg
 35kg以上 ATV 300mg + RTV 100mg
小児および思春期(13歳以上および≧40kg) ATV 400mg
ダルナビル(プリジスタ)
薬剤名 ダルナビル(プリジスタ)
DRV
国内で利用出来る小児用剤形  
特記事項 米国には75mg錠と液剤あり。
3歳未満の小児には禁忌。
COBIとの合剤:プレジコビックス®は小児未適応。
小児への投与量 小児(3歳以上かつ10kg以上、12歳未満)では、下記を1日2回食事とともに
 10kg以上11kg未満 DRV 200mg + RTV 32mg
 11kg以上12kg未満 DRV 220mg + RTV 32mg
 12kg以上13kg未満 DRV 240mg + RTV 40mg
 13kg以上14kg未満 DRV 260mg + RTV 40mg
 14kg以上15kg未満 DRV 280mg + RTV 48mg
 15kg以上30kg未満 DRV 375mg + RTV 48mg
 30kg以上40kg未満 DRV 450mg + RTV 100mg
 40kg以上 DRV 600mg + RTV 100mg
思春期(12歳)以降では、薬剤耐性変異が無ければ、下記を1日1回食事とともに
 40kg以上 DRV 800mg + RTV 100mg
思春期(12歳)以降では、治療経験の有無に関わらず、薬剤耐性変異が無ければ、下記を1日1回食事とともに
 40kg以上 DRV 800mg +COBI 150mg
思春期以降で治療経験・薬剤耐性変異の有無に関わらず、下記を1日2回食事とともに
 30kg以上40kg未満 DRV 450mg + RTV 100mg
思春期以降で治療経験と1つ以上の薬剤耐性変異が有る場合、下記を1日2回食事とともに
 40kg以上 DRV 600mg + RTV 100mg
表XV-4-4 小児の主な抗HIV治療薬(INSTI)
ドルテグラビル(テビケイ)
薬剤名 ドルテグラビル(テビケイ)
DTG
国内で利用出来る小児用剤形 内用懸濁錠(5mg/T)*
特記事項 12歳以上かつ40kg以上でDTG/3TCの合剤ドウベイト®の国内適応あり。
睡眠障害などの中枢神経症状の出現に注意。
小児への投与量 未治療あるいはインテグラーゼ阻害薬以外の抗HIV薬による治療経験があり、かつUGT1A1/CYP3A誘導薬剤を用いていない場合で、1日1回、食事に関係なく
生後4週以上で
 体重3kgから6kg未満 5mg(口腔内崩壊錠)
 体重6kgから10kg未満 15mg(口腔内崩壊錠)
 体重10kgから14kg未満 20mg(口腔内崩壊錠)
 体重14kgから20kg未満 25mg(口腔内崩壊錠)
 体重20kg以上 30mg(口腔内崩壊錠)
小児および思春期で
 体重20kg以上 50mg(錠剤)
ラルテグラビル(アイセントレス)
薬剤名 ラルテグラビル(アイセントレス)
RAL
国内で利用出来る小児用剤形 液剤*
特記事項 米国では,チュワブル錠と液剤あり。
早産・低出生体重児を除く母子感染ハイリスク児に、NATで感染否定されるまでか生後6週までAZT/3TC/RALを投与する選択肢もあり。
小児への投与量 在胎37週以上かつ体重2kg以上の母子感染ハイリスクの予防あるいは治療として、
 生後1週まで1.5mg/kgの液剤を1日1回、食事に関係なく
 生後1ー4週まで3mg/kgの液剤を1日2回、食事に関係なく
 生後4-6週まで6mg/kgの液剤を1日2回、食事に関係なく
生後4週以上、かつ体重3kg以上20kg未満では
 6mg/kgの液剤を1日2回、食事に関係なく
液剤以外の服用では、チュアブル錠があるが、国内では流通していない。
錠剤は以下の量で使用する。
 体重25kg以上 400mgを1日2回
 体重40kg以上 1200mg(600mg錠 2錠)1日1回
エルビテグラビル
薬剤名 エルビテグラビル
EVG
国内で利用出来る小児用剤形  
特記事項 ゲンボイヤ®配合錠として使われる。
小児への投与量 6歳以上かつ体重25kg以上で、
 EVG150mg/cobi150mg/TAF10mg/FTC200mgとして1日1錠(Ccr<30mL/minでは使用を控える)
ビクテグラビル
薬剤名 ビクテグラビル
BIC
国内で利用出来る小児用剤形  
特記事項 ビクタルビ®配合錠として使われる。
初回治療失敗例やM184V mutationを保有する例に推奨。
小児への投与量 6歳以上かつ体重25kg以上で、
 BIC50mg/TAF25mg/FTC200mgとして1日1錠(Ccr<30mL/minでは使用を控える)
表XV-4-5 小児の主な抗HIV治療薬(STR)
ゲンボイヤ(GEN)
薬剤名(商品名/略名/一般名) ゲンボイヤ(GEN)
エルビテグラビル
+コビシスタット
+テノホビルアラフェナミド
+エムトリシタビン
特記事項 国内では体重25kg以上で適応承認あり。
海外では、14kg以上25kg未満で低用量錠剤でのデータあり。
小児への投与量 体重25kg以上の児から思春期、成人まで
 EVG150mg/cobi150mg/TAF10mg/FTC200mg
として1日1錠。
(Ccr<30mL/minでは使用を控える)
オデフシィ(ODF)
薬剤名(商品名/略名/一般名) オデフシィ(ODF)
リルピビリン
+テノホビルアラフェナミド
+エムトリシタビン
特記事項 国内では、12歳以上かつ体重35kg以上で適応承認あり。
小児への投与量 12歳以上かつ体重35kg以上の児から思春期、成人まで
 RPV25mg/TAF25mg/FTC200mg
として1日1錠。
ビクタルビ(BVY)
薬剤名(商品名/略名/一般名) ビクタルビ(BVY)
ビクテグラビル
+テノホビルアラフェナミド
+エムトリシタビン
特記事項 初回治療失敗例やM184V mutationを保有する例に推奨。
国内では、小児に適応承認なし。
小児への投与量 体重25kg以上の児から思春期、成人まで
 BIC 50mg/TAF 25mg/FTC 200mgとして 1日1錠。
(Ccr<30mL/minでは使用を控える)
シムツーザ(SMT)
薬剤名(商品名/略名/一般名) シムツーザ(SMT)
ダルナビル+コビシスタット
+テノホビルアラフェナミド
+エムトリシタビン
特記事項 国内では12歳以上かつ体重40kg以上で適応承認あり。
小児への投与量 体重40kg以上で、
 DRV800mg/cobi150mg/TAF10mg/FTC200mg
として1日1錠。
(Ccr<30mL/minでは使用を控える)
ドウベイト(DTG/3TC)
薬剤名(商品名/略名/一般名) ドウベイト(DTG/3TC)
ドルテグラビル+ラミブジン
特記事項 国内では12歳以上かつ40kg以上で適応承認あり。
米国FDA、DHHSガイドラインでは小児や思春期には推奨していない。
小児への投与量 12歳以上かつ40kg以上で、
 DTG50mg/3TC300mgとして1日1錠。

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